临床路径医疗质量管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，患者由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、患者卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等。

　　国务院在《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》中提出，“规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入（介入）类医疗器械行为”，表明临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一。卫生部部长陈竺2011年3月19日在《统筹兼顾突出重点全力以赴攻坚克难，加快推进公立医院改革试点工作》的报告中通报：“到2010年底，制定的临床路径累计达到22个专业222个病种，全国有30个省（区、市）共计1383家医院的8292个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例36万余例。”卫生部副部长马晓伟亦在全国临床路径管理试点工作会议上指出：“临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措，有利于促进医疗行为的规范化、程序化。”

　　对医护患的有利作用

　　医疗质量指符合标准及规定、满足患者需求的程度，是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。临床路径作为控制医疗成本及改善医疗质量的重要手段，被许多医院采用并取得了明显成效。

　　虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；通过临床路径协调各部门保持一致性、提高效率；降低医疗成本和住院费用。

　　临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准，不仅易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以增强医务人员在医疗、护理过程中的协调性。[NextPage]

　　对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。

　　对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法、提高医疗水平都是十分必要的。

　　权威性更高的“诊疗规范”

　　现行的司法实践中，中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》和中华医学会编著、人民军医出版社出版的《临床技术操作规范》算是比较公认的诊疗规范。除此以外，笔者认为卫生部颁布的系列《××科专业××病种的临床路径》应为权威性更高的一种诊疗规范，理由如下：

　　临床诊疗指南和技术操作规范是制定临床路径的基础，临床路径是执行临床诊疗与技术操作规范的具体化、时效化的管理流程，临床路径关注的是医疗过程的重点环节，以个体的诊疗经验为基础，抽象出一般性的医疗流程，规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的诊疗措施，并对诊疗行为进行有效的实施、监测、记录和审查等医疗管理。

　　如果说《临床诊疗指南》更侧重于疾病的诊断标准和治疗方案，《临床技术操作规范》更侧重于检查手术等技术操作的要求，那么，临床路径就是为了提高医疗效率、降低医疗成本、减低医疗风险、协调组织活动，而设计的一套集入院指导、健康评估、诊断检查、处置治疗、临床药物、科室会诊、营养护理、卫生教育、术后康复以及出院计划为一体的标准化管理流程。因此，对于进入路径的患者来说，路径方案就是医务人员的诊疗义务，除非出现变异而退出路径，否则，应视为违反诊疗常规。

　　也就是说，在医疗损害责任纠纷诉讼的医疗过错鉴定中，如果医疗机构的诊疗行为没有遵守临床路径，可以考虑认定为“医疗过错”，这个过错具体情况可以是过度医疗、违背注意义务、违背检查义务等。另一方面，医疗机构也可以依据其遵守了临床路径的要求来证明自己无过错，以此作为无责任的抗辩是由。这样的适用结果，其实说明临床路径已经成为了司法实践中的“相关诊疗规范”，那么，当其与其他形式的诊疗规范甚至是《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》的规定相冲突时，应如何适用呢？笔者认为，应以卫生部颁布的系列《××科专业××病种的临床路径》为准，这不仅因为卫生部是我国医疗机构的主管单位，其下发的规范性文件具有国家强制性的效力，而且，还因为该路径要求也是各地区各医疗机构内部的临床路径制定的基础和原则。 [NextPage]

　　例如，超过药品使用说明书的适应症范围用药是否构成医疗过错？从前没有明确的规定，也是过错鉴定中往往需要巧妙回避的问题。2011年3月卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》解决了这个问题，该规定第十八条规定：“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物……”透过这条规定，我们看到，在法律性质上，临床路径已经和药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等共同成为判断用药行为是否存在过错的广义的“诊疗规范”的范畴。因此，临床路径当然且应当成为司法实践中“相关诊疗规范”的重要组成内容，也必将在医疗过错的司法鉴定中发挥重要的作用。

 医疗事故鉴定制度何以如此顽固？

　　回到工作室，查阅电话咨询接待，发现患者尸体已经冰存一个多月，意识到可能存在助理遗漏提醒患方当事人的事项。遂拨通当事人的电话，对方要求传真书面陈述。看到书面陈述，逐步了解到在医疗用药等事实存在很大争议、对当事人要求的尸检尚没有进行的情况下，当地医学会已经作出了不属于医疗事故的“鉴定”，且基本认定医院无过错。

　　这是又一例医疗事故不顾基本底线的秘密“鉴定”案件。我一边安排当事人尽快邮寄病历等资料，一边说明基本常识：通常如果患方已经进行过医疗事故鉴定，则患方能够给律师的维权手段已经基本失去，我是不会受理这样的案件的。该案由于医学会违规明显，还可能有一条较为艰险的道路。

　　十年来的实战经验时常让我感到国家的某项错误决策给受害人带来的维权障碍。如果受害人始终在阴霾的天气里叹息，凭据律师的努力让他们相信阳光就在前面往往是十分困难。

一、随意胡诌便是“鉴定”

　　对什么是法律所要求的鉴定，国家法律早已有明确的规定。

　　《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定”。“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份”。

　　《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第1条规定司法鉴定的手段是“运用科学技术或者专门知识”。第10条规定了鉴定人负责制度。[NextPage]规定“鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。”第11条规定鉴定人应当出庭作证的制度。第13条规定了鉴定人及鉴定机构“严重不负责任”、“拒绝出庭作证”等行为的行政责任及追究程序，规定了对鉴定人虚假鉴定的刑事责任追究。　

　　而现行的医学会组织的医疗事故技术鉴定，只要专家组多数秘密意志认为是什么样，鉴定结论就可以是什么样。没有人会对鉴定结论是否符合构成事故的实体条件、是否有理有据作出起码的说明。参加秘密“鉴定”的专家不在鉴定书上署名。这意味着他们对鉴定结论的正确与否根本不负任何责任。这样的制度完全昭示着这些“鉴定人”可以随意胡诌。这样的处理医患双方纷争的制度在全世界属于绝无仅有。（详见我去年所写的文章《新医改实施 医疗事故鉴定乌云依然笼罩法律天空》）

　　本案恰恰是这样，尸体解剖和相关病理实验所见的环节性的事实，可以成为司法所需要的自然科学的鉴定内容。而医学会却恰恰不去做。对于应当由法官依法判断的法律上的因果关系和过错程度，这些不懂法的“鉴定人”却急于胡诌。

二、强势进军医疗司法

　　医疗事故技术鉴定从来就没有被最高司法机关规定为司法鉴定结论。即使在《医疗事故处理条例》出台和实施后，即使在著名学者不顾法律位阶基本常识强悍地抨击司法解释为这种秘密“鉴定”体制背书的情况下，最高人民法院宁可推迟出台医疗损害司法解释几年，也没有明确认可这种秘密“鉴定”。至少因为它与法律制度、司法理念格格不入。

　　但是，地方司法机关却无法招架某种势力的攻势，纷纷违背法律出台把这种秘密“鉴定”作为优先司法依据的指导意见。一些法官宣称把案件办成“铁案”的方法就是“医疗事故怎么鉴定我就怎么判决”；还有许多法官感叹“医学会把属于法官的活儿都干了，我们法官还能做什么！”

三、学者纷纷唾弃医疗事故鉴定

　　当年反对司法解释，公开背书医疗事故制度的那位学者在担当《侵权责任法》起草组核心成员并经历立法对其观念的洗练之后，于今年初公开宣讲医疗事故鉴定制度将随着7月1日《侵权责任法》的实施而废止，而作古。指责该鉴定制度是导致医患矛盾的因素。

　　其他学者在论及《侵权责任法》的时侯也纷纷表示医疗事故不再需要鉴定，具有破冰意义、有利于医患双方。 [NextPage]

四、落后了就要学会深沉

　　过去二三十年的片面市场化“医改”使我国医疗服务的公平性在全世界倒数。与“医改”前被联合国作为成功样板的情况相反。作为医疗事故处理制度核心程序的医疗事故技术鉴定制度理所当然地要受到检视。

　　我们知道，在体育比赛中，如果某队员或者某队输得很惨，败得很惨，通常他们会悄然退场，深沉而去。这种深沉意味着他们要励精图治，从自身找原因，苦下功夫，以便东山再起。这是受人尊重的体育精神，当然也是被称道的做人精神。

　　现如今，国家法律《侵权责任法》罕见地绕开相关机关推行多年的医疗事故处理制度，只字不提“医疗事故”法律概念；中央领导人公开强调将改革这种体制的决心和信念。

　　我们的部门官员却还要公开为这样的制度找机会搭车，为其歌功颂德，地方势力还要加紧强化这种秘密“鉴定”的破坏力。

　　落后了，如果不能真正反省，至少要暂时学会深沉。建议那些逆潮流而“顽固”的势力早些学会悄然而去。